阳光讯（记者 郑亚雷）5月22日至28日是“国际甲状腺宣传周”，今年的宣传主题是“守护甲状腺，提升她力量”。面对检出的甲状腺结节，患者都很困惑，如何正确对待这一问题？今天记者特邀西安高新医院甲状腺病院焦凯院长就目前甲状腺结节的特点问题进行了专访。

焦院长表示，近年来甲状腺结节的检出率越来越高，2017年，中国超声医学杂志报道：高分辨率超声筛查甲状腺结节最高检出率可达76%；2020年，美国家庭医生杂志报道：美国人群普查甲状腺结节的最高检出率高达68%。

这么多的甲状腺结节需要进一步检查吗？这些结节到底是良性的还是可能恶性？如果经进一步诊断确认是恶性，就一定需要手术切除吗？如果需要手术切除，是做甲状腺全部切除还是只切除癌变的一侧？依据又是什么呢？焦院长向记者详细讲解了甲状腺结节的相关知识。

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甲状腺超声筛查

焦凯院长告诉记者，众多国内外的专业团体旗帜鲜明地反对进行全民甲状腺超声筛查。为什么呢？因为甲状腺结节虽然检出率很高，但是它的死亡率在近10余年也仅仅是从大约每十万分之0.3增长到大约0.4，从这个角度来说，甲状腺癌具有相当的“惰性”，因此完全没有必要谈甲状腺癌色变，更不用说只是检出甲状腺结节了。

但是，随着人们生活水平的不断提高、人类寿命的逐渐延长，人们越来越追求健康的生活质量，而这些甲状腺结节中毕竟有接近10%是恶性的，在这些恶性结节中有大约3%-7%因为进展迅速从而威胁生命。即使是小于1厘米的微小甲状腺乳头状癌也占据甲状腺癌死亡率的3%，可见小也不能代表它绝对安全。因此，如何找到这部分高危病人并能够比较理想地使之得到妥善处理就是目前医生面临的难题。

首先，超声检查发现的什么样的甲状腺结节需要密切关注并需要进一步诊治呢？为了解决这一问题，欧美中日韩等国纷纷出台了不同的甲状腺图像数据报告系统，按照中国的报告系统简约为，报告1或2类的结节几乎没有恶性风险,即使3类也是风险极低（2%以下），大致可以忽略不计。但如果报告4类或5类结节，则必须依靠超声引导下的细针穿刺来进一步明确良恶性。由此可见，超声医生防守在对抗甲状腺癌的第一线，超声医生的水平决定着这道防线到底是否能守的住。如此重要的地位也表明普通超声医生是很难完成任务的，必须经过反复的专业训练才行。

焦院长称，为了提高超声医生对良恶性结节的辨别能力，他们选派了具有西安交大硕士学位的周英华副主任医师到国内两所大学的附属医院超声科接受甲状腺结节多模态超声诊断和穿刺培训，历经半年学有所成加盟西安高新医院甲状腺病院，执掌甲状腺结节筛查团队；每周甲状腺穿刺的病理报告和基因检测结果都会同时发送周医生，使其反复匹配磨炼，历经3年，终于具备了较强的洞查能力，获得了省内外众多患者的认可，并继续着练就火眼金睛之路。目前还兼顾负责培训团队新人以应对日益增多的甲状腺结节患者。

甲状腺结节良恶性的判断

焦院长表示，目前国内外的共识是对4类以上的甲状腺结节（至少4-5毫米以上）要进行细针穿刺来明确良恶性。2021年中国甲状腺癌诊疗规范中特别强调：由于甲状腺癌存在非均一性，因此穿刺时必须要在超声引导下对最可疑的位置进行多点穿刺以便尽可能地拿到可疑病变组织。

细胞病理学检查：拿到的穿刺标本经专业处理后，病理专家在显微镜下对细胞排列特征和细胞核特征进行甄别以判断良恶性。即使拥有经验非常丰富的病理专家，遗憾的是，仍有大约30%的穿刺患者因为各种原因，无法在显微镜下获得明确的诊断，由此分子诊断不得不登上舞台。

黄晓峰教授，病理学专家。大学毕业后就职于第四军医大学组织与胚胎学教研室，历任助教、讲师，主讲人体正常组织和细胞显微和超微结构。后考入病理学教研室攻读博士学位，2001年起任第四军医大学电镜中心副主任，从事超微病理研究，后担任《细胞与分子免疫学》杂志编辑部主任，具有病理副主任医师职称，2021年底加盟西安高新医院甲状腺病院。

基因检测：甲状腺癌的基因检测已经从最初的7个常见异常基因检测（BERF V600E、RAS、RET等）发展到了基因 + 分子阵列。目前最前沿的基因检测如美国的Thyroseq v3，包括112个基因和15000个热点突变，其阴性预测值大致在96%。就是说：假如100人做了这个检测结果都是阴性，那么有约4个人被漏诊；而如果检查结果认定是恶性，经手术后病理证实是恶性的大约只在74%。这一检查方案也是目前美国梅奥医学推荐给西安高新医院甲状腺病院的。而另一家美国公司afirma的基因表达分类器共检测167个基因，其特异性仅百分之二十几。如此赘述的目的是想告诉大家，一次检测即使花费4-6千美金也只能得到如上结果。而且由于甲状腺癌的发生具有时空特征，目前医学技术水平依然无法准确预测哪个甲状腺癌会威胁生命。那么，如何既要少花钱又要能够有效地追寻“恶”的踪迹呢？只有新技术的支撑才能助力达到新的高度，西安高新医院甲状腺病院开发了新的蛋白分子检测组套，从而基本解决了良恶性判别的问题。

蛋白分子检测：如何从浩如繁星的基因与表达变异中寻找“恶”的踪迹？通过大量文献检索，团队选择了若干表达蛋白，然后通过免疫组化的方法使其在细胞上显示出来，就是说虽然不能准确说清楚这些蛋白是从何而来，但只要某些组合出现了就代表着“恶”，而且不同的组合还能在一定程度上反应“恶的程度”。这样，通过细胞病理、常见基因突变分子检测和异常表达蛋白分子检测三位一体，既花不了太多的钱，又使医生比较完善地解决了甲状腺结节的良恶性鉴别问题。西北领先。

那么，恶性结节是否就一定要手术切除呢？怎么切？

甲状腺癌的手术切除

焦院长表示，目前手术切除最大的难点在于判定什么情况下选择甲状腺全切？什么情况下选择单侧切除。2000年以后美国甲状腺全切的病例人数激增，2015年美国甲状腺学会建议：只要出现BERF V600E突变就需要甲状腺全切。但是，甲状腺全切也带来了很多的副作用，比如甲状腺功能低下，需要终生补充甲状腺激素；甲状旁腺功能低下（甲状旁腺附着在甲状腺背后），需要终生补充恰如其量的钙和维生素D，补多了容易尿路结石，补少了容易抽搐甚至发生癫痫；以及喉返神经损伤等等严重并发症。

因此2018年新英格兰医学杂志撰文提出“拯救甲状腺”防止过度医疗，但是否可以单侧切除？何为标准？却是目前医学技术水平难以明确回答的，因此国内外逐渐出现了不同的声音。

动态观察：对于未检出多基因突变、孤立的、远离神经气管的小于1厘米的甲状腺癌可以动态观察。开始时3个月复查，如未出现明显变化，以后每6个月复查一次。如果体积增加50%或两个以上界面的直径分别增长超过 2毫米，可进行手术切除。

射频消融：热消融治疗的优势在于操作简单、不用全身麻醉，而且术后无疤痕。主流共识是良性结节患者有思想负担或产生局部压迫症状的可以消融。后来延伸到对于拒绝手术或不能承受手术或手术复发的患者可以消融治疗。近年来在不断出现的新共识引导下又进一步延展为单基因突变且孤立的、远离神经气管的、“不那么恶”的、小于1厘米的甲状腺癌，在患者知情同意下可以考虑射频消融治疗。如何判定“不那么恶”？主要是依靠基因和蛋白分子表达的异常特征，所以术前尽可能详尽检查的目的就是为了使治疗方案尽可能地做到合理有据，一次做好。但即使如此，受科技发展和经济条件的限制，目前大致能达到70%的正确判定率。这里必须要提醒的是：甲状腺结节热消融治疗一定要严格选择适应症，而且要确保消融彻底，切不可滥用。

卫静副主任医师，曾在空军军医大学唐都医院内分泌科工作15年，两年前被委派参加国家卫健委联合中国医师协会举办的甲状腺结节射频消融专业培训，通过理论培训和广州中山大学的数月临床训练，历经1年多时间，终于获得射频消融资质。2021年加盟西安高新医院甲状腺病院，今年已成功完成甲状腺结节消融10例。

常规手术：目前主流共识是根据癌肿的大小和基因突变的个数决定手术范围，多基因突变需要甲状腺全切，而单基因突变是否需要全切还需要具体分析。虽然很多呼吁不要“过度”手术治疗，但目前中国甲状腺癌术后5年生存率不到85%，与国际高水平的98%比较仍有较大差距，这差距的原因之一其实与发现晚有直接关系，所以如何解决“过度诊断”与癌症“早诊断、早治疗”这一矛盾目前仍是仁者见仁智者见智。

孙学军教授，1981年考入第四军医大学医疗系，原任潍坊市解放军89医院甲乳外科主任，主刀完成甲状腺、甲状旁腺手术2500余例。退休后享受正军级待遇，2022年加盟西安高新医院甲状腺病院发挥余热，目前执掌甲乳外科。孙教授技艺精湛，在最近一次甲状腺癌根治术中火眼金睛一共清扫了甲状腺癌转移的淋巴结26枚。近一年来已完成甲状腺、甲状旁腺手术近百例。

达芬奇机器人手术切除：费用比较昂贵，但主要是解决了疤痕问题。手术从乳晕切口，术后恢复快且颈部外观无瘢痕，但只有经验非常丰富的操作者才能娴熟完成，目前高新医院甲状腺病院与外请专家合作完成2例，效果良好。

术后放射碘治疗

对于有5枚以上淋巴结转移的处于中复发风险分层或高复发风险分层的分化型甲状腺癌患者，术后需要放射碘治疗。放射碘治疗前需要手术或放射碘处理清除甲状腺。所以，手术前明确需要术后放射碘治疗的患者需要尽量行甲状腺全切，主要是那些存在恶性程度高的特殊细胞亚型的患者，如高细胞亚型等等。

甲状腺激素抑制治疗

焦院长称，甲状腺腺叶切除者或低复发风险分层者，促甲状腺激素（TSH）的目标值控制在0.5～2 mU/L。全切患者甲状腺激素的抑制治疗取决于复发风险分层，不同的情况下对促甲状腺激素的抑制水平要求不同，对中复发风险分层的目标值控制在0.1～0.5 mU/L；对高复发风险分层的目标值控制需要依具体情况而定。但要充分考虑对心脏功能的影响和骨质疏松问题。

今年“国际甲状腺宣传周”的主题是“守护甲状腺，提升她力量”。目前西安高新医院甲状腺病院已经建立了西北地区领先的较为完备的甲状腺结节诊疗体系，让我们医患携手,共同守护好甲状腺。

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